题记：2021年7月3日，北大国发院EMBA论坛第54期举办，本文根据北大博雅特聘教授、国发院学术委员会主任、全球健康发展研究院院长刘国恩教授的演讲整理。
全球新冠疫情目前出现缓解迹象，自去年底以来，新冠疫苗的问世对疫情防控发挥了关键作用。根据世卫组织最新统计数据，截至6月29日，全球累计新冠肺炎确诊病例约为1.82亿例，占全球总人口的2.3%;累计死亡病例约为400万例;累计新冠肺炎病死率为2.2%，即在过去的一年半中，平均100名确诊病例中有两人因病过世，其中多数为多发基础性疾病患者和高龄老人。
为了更好理解2.2%死亡率的高低，我们可以将其与大家熟悉的三大全球流病的死亡率做个对比：SARS的病死率为9.6%，埃博拉病毒高达39.5%，季节性流感约为0.1%。需要补充一点，新冠肺炎2.2%的病死率是基于目前累计确诊的1.82亿人计算，而这一确诊人数很可能被严重低估。首先，新冠肺炎有大量无症状的隐形感染病例，这些病例无法统计到确诊病例中;其次，在很多贫穷国家，检测手段落后且申报系统不完善等客观原因也导致漏报的感染病例非常多。
因此，考虑到新冠确诊患者在全球的低估问题，真实世界的新冠病死率应该比2.2%低不少，很多专家学者判断的病死率应该在1%之内。
疫情防控效果的两大决定性因素
新冠疫情已经持续一年半多，期间我们看到世界各国对疫情的控制效果大不相同。总体而言，除了自然因素的力量而外，人类可调控的决定性因素无非两大方面：一是各国政府的领导力和行动力，二是民众基于文化背景对防控措施的配合程度。
在东亚国家，政府的严防措施与民众的抗疫理念具有更高的契合度。在我们中国，通过各级政府紧密的上下从属关系，政府应对重大危机的统一行动力具有巨大的独特优势，其支撑的关键条件是广大民众响应政府防控措施的高度配合度。中国有句古话：“留得青山在，不怕没柴烧”。如此文化背景，反映了人们对生命至高无上的共同价值取向。表现在应对威胁生命的公共危机面前，人们能够更多让渡个人空间的文化，为政府有效实施快速、严格的防疫措施奠定了强大的群众基础。
在大多西方国家，政府之间以及政府与民众之间的关系相对更为松散，更重要的是，民众生活的自我主导意识更强。西方文化里有这样一句话：“不自由，吾宁死”，反映了民众在自我决定与公共约束的权衡中明显取向前者的价值观。在此文化背景下，政府推行快速、统一的严防措施不仅难以在政府内部达成共识，即使通过干预方案，也未免能够克服来自公众的巨大阻力。
疫情防控中的最优选择：要钱还是要命?
有经济学家认为，无论在哪个国家、哪种文化背景下，任何防控措施都有机会成本。这和我们在日常生活中做选择一样，比如今天大家到这里来听EMBA的课，你或许取消了今晚和朋友的约会，放弃和朋友约会的价值就是来这里听课的机会成本，即所谓“天下没有白吃的午餐”。各国抗疫也一样，政府采取的任何干预措施都对应着付出一定的机会成本。因此，在生命损失和收入损失之间存在一种取舍关系，即如果要减少生命损失，防控措施就要果断、严格，自然就得付出因为停产停工的经济损失。
美国麻省理工学院的经济学家Acemoglu教授指出，生命损失和收入损失之间存在反向关系，即生命损失越小则收入损失越大，反之亦然。简言之，在抗疫措施的选择中，存在“要钱还是要命”(Your money or your life)的取舍关系。在此基础上，他强调如果采取“一刀切”的措施，即不论对象的性别、种族、年龄、健康状况等个体差异，都执行“统一”干预，虽然简单易行，但生命损失和收入损失之间的反向关系就更加明显，对应的机会成本更高。
反之，如果通过科学手段识别具有不同风险的人群，从而采取因人而异的精准“靶向”防控措施，那么生命损失和收入损失的反向关系就会减弱，抗疫措施的机会成本就会降低。
不难理解，因人而异的措施肯定比“一刀切”的机会成本更低。不过，识别风险和推行“靶向”抗疫本身也会产生额外成本。总之，这一观点的核心思想是，在防控措施的选择上存在机会成本的约束，因此有必要思考且存在抗疫的优化方案，尤其是长期抗疫，更应综合考虑优化问题。
另一种观点则认为，在新冠抗疫措施的选择上，上述传统经济学的取舍关系可能不成立。普林斯顿大学的经济学诺贝尔奖得主Deaton教授在今年1月的文章中明确表示，在新冠防控方案中，不是“要钱还是要命”的二选一的问题，而是能否“要钱也要命”(your money and your life)的决策。他认为，通过严格、快速的疫情管控，短期中不但保住了更多的生命，长期中也能收获更多的财富。反之，如果前期放松疫情管控，也许经济活动暂时影响较小，但会增加疫情风险，不仅影响短期生命和健康损失，还会影响长期经济的复苏。因此，生命损失和经济损失之间更是同向关系，而非反向关系。
持上述两种观点的学者都是世界顶尖的经济学家。基于他们各自的视角，似乎都有一定道理，但又难说绝对意义上的谁对谁错。由此可见，这场世纪之疫的难度及其防控措施的复杂程度恐怕前所未有，警示人类应该增加对自然力量的敬畏，并更加科学、理性、系统地探讨长期抗疫的防控优化问题。
富国穷国疫情比对：结果和直觉不太一样
在人均收入水平不同的国家，新冠病毒感染呈现了令人好奇的特别分布。全球地区层面上的感染数据显示，非洲地区感染率最低，其次是亚洲地区，中国属最低之位，发达国家感染最高。这意味着，越富裕的国家感染程度越高，而越贫穷的国家则越低，这个结果和传统直觉不太一样。
基于通常认知，发达国家在自然环境设施、公共卫生条件、医疗服务体系、民众健康素养、国家治理能力以及经济实力等众多人为条件都优越于贫穷国家，这些条件理应有利于疫情防控，从而应该面临更低的感染结果。
因此，除了政府作为、文化背景、社会经济等人为因素之外，自然力量的影响也许能为解释上述分布提供更多信息。
首先，新冠病毒变异的毒株在世界各地不一样，比如在印度等地发现了很多种新冠病毒的变异毒株，其中的德尔塔毒株目前就在欧美相当盛行。其次，不同种族的人群基因及其免疫系统差异对同种入侵病毒的反应也有可能不同。再次是地理条件的影响差异，麻省理工学院的一位科学家发现，新冠病毒在紫外线下特别脆弱，而南北半球的维度差异和季节变化都影响了不同地域的紫外线分布。不难看出，上述自然条件的差异都有可能成为影响国家间感染程度差异的重要变量。
近期，我们开展了相关实证研究。其中一项分析考察了各国防控措施的严格程度对最终感染人数的影响。根据牛津大学发布的各国新冠防控严格指数(取值从最低为0到最高100)，如果不考虑任何其他因素，各国构成的散点图趋势关系显示：防疫严格指数越高的国家，其每百万人的感染率就越低。同样基于牛津大学及其相关数据，我们还构建了防疫反应速度由慢到快的时间指数，简单的二元图示也发现，如果不计其他因素，政府采取防控措施的速度越快，最后感染的密度就越低。因此，从趋势关系看，疫情防控措施的严格程度和反应速度都直接影响到疫情防控最终的效果。
与此同时，两个不同视角的散点图分布也清楚表明，各国散点图坐标并非完全拟合在一条直线。也就是说，在采取同样抗疫严格程度和反应时间的国家中，各国感染率仍然具有高度的异质性，这意味着非人为干预的自然因素确实影响了各国的实际感染程度。因此，敬畏自然，应是人类必须的科学态度。
新冠疫情的长期挑战：全局有效的资源配置
新冠疫情带给人类的启示，两大方面值得关注：
第一，人类史无前例的在不到一年内研发出了新冠疫苗，说明人类的创新研发潜力不可低估。同时，除了疫苗接种外，不少非药物的防疫措施也发挥了重要重要，并应该继续保持，如常戴口罩、社交距离、洗手消毒等好的卫生习惯。其实，良好的卫生习惯不仅有利于长期的新冠防疫，也有助于降低其他公共传染性疾病的风险，包括季节性流感等。
第二，根据目前的情况看，新冠病毒跟人类长期共存是大概率事件。因此，从长计议医疗卫生资源的合理配置非常必要。道理很简单，长期而言，人类除了应对新冠、流感等大型传染性疾病以外，还要继续面对非传染性的若干重大慢性疾病，包括心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢阻肺(COPD)等。事实上，非传染性慢病对人类健康和生命的威胁更为频繁，代价更大。截至6月29日，全球新冠病毒累计死亡病例为400万。从2020年初以来，大约平均每天死亡人数高达7299人。与此同时，全球流行病学数据显示，心血管疾病每天致死4.8万人以上，肿瘤为2.6万人，慢阻肺为1.07万人。
新冠疫情危机与传统经济危机的异同
新冠疫情对全球经济的影响与传统经济危机有诸多不同，理解其传导机制至关重要。
新冠疫情对全球GDP的影响。疫情发生后，各个国家2020年GDP的同比增长速度都出现了不同程度的大幅下滑，其中英国甚至超过了10%，其余发达国家最少也下跌了5%左右。中国经济表现一枝独秀，实现了2.3%的增长，是全球2020年唯一保持正增长的大经济体。2021年，基本上所有经济体都会实现不同程度的正增长，在去年大幅下行的基础上，各国经济反弹是大概率事情，这是新冠疫情对经济影响的特点之一。
经济危机的致因和复苏周期。无论是上世纪30年代的经济大萧条，还是1998年亚洲金融危机或2008年的全球金融危机，其根本原因都是因为经济体的市场供需结构出了严重的内生性失衡问题。大多经济危机都几乎始于总需求不足，表现在始于某些行业的市场疲软，并逐渐蔓延到其他行业，最终危及到全行业。相应的，危机后的经济复苏也有一个相对缓慢的过程，其低谷往往跨度数年，呈现出所谓的“U”型复苏周期。
新冠疫情对经济的影响则不同，因为其病毒的袭击是外生性冲击，突如其来，对社会和经济的影响不仅快速，而且是全方位的立体影响。同时，如果疫情得以控制，经济恢复的速度也自然更快。中国就是很好的例子，虽然武汉首当其冲，因为政府主导的统一、快速、强大的抗疫措施，疫情在第一季度末基本得到管控，经济活动从二季度开始逐步恢复。相对而言，虽然各国经济复苏的情况差异很大，但以年为单位，大多经济体也都呈现出2019-2021的“V”型经济复苏趋势。中国经济表现更佳，几乎实现了2020年中开始的季度性“V”型复苏。|
疫情对经济供给侧的影响。传统的经济危机往往源于对产品和服务的总需求减少，但供给侧通常会尽力开工、维持生产，直到不得不减产、停业为止。新冠疫情发生后，因为全社会抗疫的要求，不仅是市场的需求端突然巨降，供给侧的经济活动也几乎同步阻断，这是传统经济危机中不曾出现的情况。事实上，从美国的数据分析可知，疫情导致供给侧的衰退比需求侧更为严重，而且几乎所有行业都未能幸免。
疫情对医疗行业的影响。2003-2013年，美国全行业就业指数几乎呈“顺周期”变化，在2008年金融危机发生前不断上升，2008年之后就剧烈下降，直到金融危机后才又逐渐恢复。但在同一时期，美国医疗卫生行业的就业指数却完全没受金融危机影响，保持了一条直线上升的趋势。危机导致其它行业停产、停工，但医疗卫生行业照常运转，人们在没有工作的时候可能还有更多时间去看病。新冠疫情可不同，医疗卫生行业却没有幸运的像金融危机期间那样躲过“劫难”。数据显示，美国居民用于医疗卫生项目的开支在2020年3-6月同样遭受重创。
市场需求结构性差异大。美国哈佛大学的经济学家Chetty教授把市场需求分成了三个组成部分进行对比分析。在2008年金融危机中，耐用消费品需求受的冲击最大，下跌幅度更达58.6%。相对而言，新冠疫情对耐用消费品的需求影响只有19.5%。类似的，2008年的非耐用消费品需求下跌了44.3%，而新冠疫情期间只下降了13.3%。然而，新冠疫情对服务类需求的影响则极其严重。服务类需求在2008年金融危机中基本上没受影响，而在新冠疫情中下跌高达67.2%。究其原因，服务业大多离不开人与人之间的密切接触，这与疫情防控的社交距离要求直接冲突，从而导致市场需求减少的“重灾区”主要在服务业。
疫情冲击国内消费需求
市场总需求包括投资、消费和出口三部分。2015-2020年，消费在总需求里所占份额超过一半，其次是投资性需求。2020年一、二季度，总需求下降很多，其中下跌幅度最大的也是消费部分(包括居民消费和政府消费)，同时投资、出口性需求也都有所下降。
2020年二季度中国经济实现V字形反弹，但总需求的回升主要始于短期快速的投资增加，消费需求并没有很快回升，直到第三季度后才转负为正。2020年夏，国家提出“双循环”增长模式，旨在继续促进对外出口的同时，加大促进国内市场循环的力度，从而更好应对越来越复杂的国际市场变化。
加强国内市场的循环，自然离不开总需求的提升及其结构优化。就投资比重而言，目前在总需求中的占比已高达40%以上，而全球平均水平一般在25%上下。长期而言，这意味着投资回报将会面临过低的问题。“增量资本产出率”常用于衡量投资回报水平，即生产单位GDP的投资增量成本。根据世界银行的研究数据，全球平均的增量资本产出率在3元左右，中国在2010年之前也基本保持在这个水平上下，但之后一路上升，近期已达6元以上。因此，继续依靠投资拉动经济，尽管当期GDP增长的效果显著，但长期的增长代价会越来越高。
再看消费数据，2019-2020年G7(七国集团)国家的最终消费占总需求的比重，其中最低的德国超过了50%，美国更是接近70%。中国当下不到40%。国家比较分析显示，中国目前的消费需求明显过低、投资过高。因此，扩大消费内需应该是促进中国经济增长的大方向，不仅有利于优化需求结构，降低增长的投资代价，同时也有助于提升居民的获得感和社会整体福利。
医疗行业在GDP中占比持续上升
有关居民消费需求的增长，可以从两大方面进行分析。第一是决定消费能力的居民收入源泉;第二是居民消费结构变化趋势。
如何提升居民消费能力?一方面是增加创收机会，这主要取决于经济增长;一方面是改善现行收入分配结构。就收入分配而言，改善潜力其实很大。根据发达的OECD经济体(经济合作发展组织)统计数据，每100元人均GDP中有67元是居民的可支配收入，美国高达81元。根据国家统计局公布的数据，2020年中国人均GDP为72447元人民币，当年居民可支配收入为32189元，占比44%。换言之，我们当前的每100元人均GDP中，居民可支配收入为44元钱。这意味着，相对于OECD国家的平均分配水平，即便短期内的经济增长减缓，我们也还可以通过国家收入分配制度改革，提高居民可支配收入20个百分点以上。
再看居民消费结构。我们从两组微观数据观察到相同的情况，即随着居民收入的增加，人们在医疗保健项目上的支出越来越多。一组是国家统计局公布的2015-2019年全国居民消费数据，其中包括食品烟酒、居住、交通/通讯、教育文化、医疗保健、穿衣、生活用品及其他8项开支。基于这8项数据的分析，尽管每一项开支都随居民收入的增加而增加，但从相对比例来看，只有居住开支和医疗保健在持续上升，教育文化开支和穿衣开支呈下降趋势，其他4项开支基本保持不变。
需要指出的是，居住开支既有消费属性，也有投资属性。第一套房子一般是自住，但第二、三套等应该更多用以投资。因此，除开住房开支，纯消费项里只有医疗保健开支比重在不断上升。
如果说以上数据时长较短的活，另一组数据跨度近30年，结论也很一致。根据北大经济学院2021年的一篇博士论文，中国居民的家庭消费结构于1988-2018年期间的消费结构变化显示，在7大类的消费中，医疗保健的比重是唯一在30年里保持持续上升的项目。
宏观数据分析也得出与上述微观数据一致的结论。1970年G7国家医疗卫生行业产值占GDP的比重为5%左右，在随后的45年里，所有G7国家的这一比重都持续上升，这意味着G7国家医疗卫生行业产值的增长速度高过同期GDP的增长速度，其中美国医疗保健的GDP占比高达18%左右。
中国的增长趋势也差不多。1978年，医疗卫生总费用占GDP的比重不到3%。尽管我们起点很低，但此比重在之后的40年一直保持不断上升趋势，2020年已经达到7.12%，同样意味着医疗卫生开支高于同期的GDP增长速度。在经济学里，消费比重随收入增长而递增的物品称为“奢侈品”。因此，基于医疗服务的奢侈品属性，有理由推测，医疗卫生服务业将在未来宏观经济占比中持续走高。根据美国斯坦福大学的经济学家Robert Hall和Charles Johns的计量模型预测，到2050年，美国医疗卫生占GDP的比重至少会上升到30%左右。应用同样计算方法，北大国发院2021年的一篇研究生论文显示，到2050年，中国医疗卫生产业占GDP的比重将上升到20%左右。
医疗产业创新与劳动生产率
随着医疗卫生在宏观经济中的比重越来越大，该行业劳动密集型的特征及其劳动生产率是否影响未来的经济增速呢?
宏观经济的增长源泉，根本上取决于技术创新，新技术的特征之一表现在越来越高的生产自动化、数字化，不断实现对传统人工作业的替代。然而，医疗卫生服务业似乎缺乏如此的比较优势。尽管上游的医疗卫生技术的研发、生产可以不断自动化、规模化，比如药品、器械，甚至部分机器人的应用，但下游服务患者的临床端，仍然需要大量医护人员提供个性化的咨询、诊断、治疗、康复、关怀等人工服务。
就目前人类医学的认知，医疗临床必须的人工服务还难以实现高度的流水线作业替代。因此，随着医疗卫生服务在宏观经济的比重持续增加，劳动生产率以及经济增长是否受到影响成为人们思考的主题。从美国上世纪90年代以来的全要素生产率情况来看，医疗服务业的全要素生产率也确实显著低于全行业的平均生产率。而一旦全要素生产率下降，整体经济增长的速度也会相应下降。当然，这只是一个方面。
另一方面，也可能出现正面的积极变化。新冠疫情发生后，很多与医疗卫生技术相关的研发创新要比其他行业或者过去的速度都更快。比如疫苗研发，基于过去长期的经验，没人能够想象人类可以在几个月之内成功研发出来。然而，看上去的不可能居然成为了可能，新冠疫苗在2020年成功问世。事实上，除了疫苗研发，还有如远程医疗、数字技术、人工智能等在医疗服务行业的研发应用，也因新冠疫情的危机成为积极的助推力量，使其呈现加速发展的步伐。如果正向力量足够强大，有可能显著降低甚至抵消医疗服务业受劳动密集型约束的负向影响，从而提高相关行业的全要素生产率。
简言之，医疗行业在宏观经济的比重增加，并非一定降低长期的经济增长速度。经历此次新冠疫情的洗礼，危机也激发了人类空前的创新力量，由此催生的积极因素，也可能提升全要素生产率，从而促进经济增长。
对于中国经济增长，其源泉也无非三大方面：一是物质资本投资，二是劳动与人力资本提升，三是全要素生产率的提高。根据大多实证研究，2009以来，增长的主要动力是物质资本的积累，而非全要素生产率增长。从生产率水平看，世界银行报告指出，无论哪个行业，包括信息和计算机行业，中国目前的劳动生产率也只在发达国家的40%，而全要素生产率更是不及发达国家的30%。因此，从增长潜力看，只要加强技术创新和降低资源错配，全要素生产率的上升空间仍然很大，这是中国未来经济增长的重要源泉。
促进医疗资源优化配置
综上所述，医疗卫生注定成为各国宏观经济的“朝阳产业”，中国也不例外。因此，医疗卫生领域占据越来越多的资源也是不争的事实。那么，如何优化医疗卫生的资源配置，将是宏观与微观卫生决策的重大议题。
作为国家医改和“健康中国”的发展目标，中国在2019年实现了农村居民和城镇居民的两大医疗保险并轨，建立起了全民医疗保险制度，从国家制度上根本消除了城乡医保的二元结构，这是中国公共政策史上一座了不起的丰碑。
实现了城乡居民医疗保障并轨，全民医保为农村居民提供了城镇居民同等的医疗保障，同时也面临了更大的支付重任。如何进一步完善医保支付手段，提高医保支付的效率和公平性，成为国家医保制度改革的中心议题。
有效配置医保资源，离不开合理支付医疗服务，其中包括DRG支付方式。DRG基于疾病诊断相关分组为基础，为医疗服务机构支付事前设定的住院固定费用，改变了过去根据医院提供的单项服务进行支付的方式，约束医院向患者提供不必要的医疗服务。目前，全国有30个城市正在先行试点推进DRG改革，未来几年会覆盖到全国。伴随DRG试点改革，一些新的现象也值得关注。部分地区的观察发现，一些实施DRG的医院，虽然减少了患者的住院费用，但却增加了患者的门诊费用。
有效公平的支付医疗服务，离不开对支付项目进行卫生经济学评价，通过成本效益的经济性原则，遴选出性价比高的医药产品和卫生服务进入国家医保支付目录。近几年来，国家医保局高度重视医药卫生技术的经济学评估，每年都邀请数十位全国药物经济学专家直接参与国家基本医疗保险目录的调整，我本人去年也参加了这项工作。
总而言之，伴随各国经济的持续增长，人们收入水平不断提高，全民医保制度进一步完善，人均期望寿命持续上升，人类社会必将越来越加大在医学技术、公共卫生和健康促进等生命科学领域的投资，因此卫生技术评估的要求和应用将不断提升，成为国家优化资源配置的重要科学手段。
原文整理：何又夕 |编辑：王贤青 白尧
刘国恩，北大博雅特聘教授、教育部长江学者特聘教授、北大国发院教授，北大全球健康发展研究院院长。刘国恩教授还担任国务院医改专家咨询委员会委员，全国新冠肺炎专家组成员。刘国恩教授研究领域为健康与发展经济学，国家医疗体制改革，以及医药经济学。
往期回顾：
北大国发院EMBA在经济学、管理学、政治学、教育经济学、人口学等多个学科领域汇集了著名的经济学与管理学专家学者。学院秉承北大兼容并包、和而不同的学风，高度关注中国社会的现实问题，致力于学术与现实相结合，不遗余力地推动国家进步。
EMBA以必修课、选修课、国家发展专题讲座课和闭门会等多种教学形式启发学生多维度思考，与学生交流探讨经济管理专业知识和现实问题。
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